医保住院报销流程及材料详解

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住院医保报销分三类情形：一是本地定点医院联网直接结算，入院出示社保卡或电子凭证，出院实时结算；二是异地就医备案后直接结算，须提前通过国家医保平台备案并在开通结算的医院持卡结算；三是手工报销，需提交身份证、社保卡、票据、费用清单、出院记录等九类材料至参保地医保经办机构。

如果您已完成住院治疗，但尚未办理医保报销手续，则可能是由于未按规范流程操作或材料缺失导致无法实时结算。以下是医保住院报销的全流程操作说明：

一、本地定点医院联网直接结算

该方式适用于在参保地市内已开通医保联网结算的定点医疗机构住院的情形，系统自动完成费用分割与报销，患者仅需支付个人自付部分。

1、入院时主动出示本人身份证原件及社会保障卡（或激活状态的医保电子凭证）；

2、在收费处办理入院登记，并确认已成功绑定医保身份信息；

3、住院期间按医院要求缴纳押金，押金金额为预估总费用减去医保预估报销额；

4、出院当日携带押金条、身份证、社保卡（或医保电子凭证）至医院出入院结算窗口；

5、系统自动调取医保政策进行实时结算，打印《医保住院费用结算单》；

6、核对结算单中统筹基金支付金额、大病保险支付金额及个人自付金额，签字确认后完成报销。

二、异地就医备案后直接结算

该方式适用于已按规定完成异地就医备案、并在备案地开通跨省/跨市直接结算功能的定点医院住院的情形，无需垫付全部费用后再申领报销。

1、通过“国家医保服务平台”APP或微信“国家异地就医备案”小程序提交备案申请；

2、选择备案类型（异地长期居住、异地转诊、异地急诊），如实填写就医地、起止时间等信息；

3、上传所需佐证材料（如居住证、转诊单、单位派驻证明等），提交后等待审核；

4、审核通过后，在备案有效期内前往已开通异地直接结算的定点医院就诊；

5、入院及出院时均须出示医保电子凭证或社会保障卡，由医院端完成费用联网结算；

6、结算单上明确标注基本医保、大病保险等各项支付明细，个人仅支付自费与自付部分。

三、手工报销（非联网情形）

该方式适用于因系统故障、未备案、异地未开通直接结算、或使用现金全额垫付等情形，需向参保地医保经办机构提交纸质材料申请报销。

1、收集齐全以下九类材料：身份证复印件（正反面各2份）、社会保障卡复印件1份（金融功能须已激活）、医院收费票据原件1份（加盖医疗机构财务章或收费专用章）、住院费用汇总清单原件1份（金额须与票据一致）、出院记录或诊断证明原件1份（加盖医院公章）、急诊需提供急诊诊断证明、意外伤害需提供无第三方责任承诺书或交警事故认定书复印件、异地就医需提供备案表或转诊单、新生儿报销另需出生医学证明及户口页复印件；

2、确保所有材料清晰可辨，电子发票须填写《电子发票承诺书》；

3、前往参保地医保服务大厅或通过线上平台（如“皖事通”“浙里办”等地方政务APP）提交申请；

4、工作人员初审材料完整性，对容缺项（如未盖章的出院小结）告知补正时限；

5、医保经办机构复核费用合规性、目录匹配性及待遇享受资格；

6、审核通过后，报销款项将汇入申报时预留的本人银行账户，到账时间依各地财政拨付周期而定。

四、特殊情形材料补充要求

针对急诊、意外伤害、交通事故、新生儿等情形，除通用材料外，必须额外提供法定佐证文件，否则不予受理报销申请。

1、急诊未持卡入院的，须在出院后3个工作日内补办入院登记并提供加盖急诊科公章的《急诊诊断证明》；

2、意外伤害住院的，须提交《无第三方责任承诺书》并由本人签字按印，或提供交警部门出具的《交通事故认定书》复印件（须加盖公章）；

3、法院判决或调解结案的交通事故，须同步提供《法院判决书》或《调解协议书》复印件（加盖公章）；

4、新生儿报销时，发票姓名若为“父亲姓名之子”或“母亲姓名之女”，须由医院修改为新生儿真实姓名并加盖财务章，对应费用清单与出院记录须同步修正；

5、交通肇事逃逸案件，须由公安机关出具《结案证明》，注明肇事方无法确定且无第三方赔付责任；

6、精神病住院或急救中心出车救治的，须提供专科诊断证明或急救出诊记录原件。

五、报销材料递交注意事项

材料形式与真实性直接影响审核进度与结果，所有提交内容必须真实、完整、可追溯，严禁涂改、伪造或使用非原始件替代。

1、医院收费票据须为当月发生费用且参保人当月医保缴费已到账；

2、住院费用清单须逐项列明药品、诊疗项目、医用耗材名称及单价，不得合并打印；

3、出院记录须包含入院日期、出院日期、主要诊断、手术操作、治疗经过及出院医嘱；

4、复印件材料须清晰显示原件全部信息，身份证须正反面同页复印；

5、若原始票据被商业保险公司收走，须提供加盖其理赔业务专用章的票据复印件及《理赔决定书》原件；

6、所有盖章材料须为红色鲜章，复印章、扫描章、电子章（非CA认证）一律无效。

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